血管性癡呆的診斷與治療

    血管性癡呆的診斷標準

    血管性癡呆是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血 - 缺氧腦損引起的復合性疾病。

    診斷分可考慮、可能和肯定3個等級，具體如下：

    1. 臨床診斷可能血管性癡呆標準

    （1）癡呆

    認知功能較以往減退，表現為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執行功能、運動控制和實施功能)。最好由臨床和神經心理測試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。

    排除標準：有意識障礙，譫妄，精神病，重度失語，明顯感覺運動損害，但無神經心理測驗證據的病例。且排除其它能引起記憶、認知功能障礙的系統性疾病和其它腦部疾病。

    （2）腦血管病

    神經病學檢查有局灶性體征，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺缺失、偏盲、構語障礙等，與卒中一致(不管有無卒中史)。腦部影像學檢查(CT或MRI)有相關腦血管疾病的證據，包括多發性大血管卒中，或單發性重要區域內梗死(角回、丘腦、前腦基底部、前腦動脈和后腦動脈的供血區域)，多發性基底神經節和白質內的腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質損害，或二者兼有。

    （3） 以上兩個疾病診斷具相關性

    至少有下列1個或1個以上的表現：①癡呆表現發生在卒中后3個月；②有突發的認知功能惡化，或波動性、階段性進展的認知功能缺損。

    2. 臨床特征與可能血管性癡呆一致的情況有：

    (1) 早期的步態不穩(小步態、共濟失調步態或帕金森步態)；

    (2) 有不穩定的、頻發的、原因不明的跌倒情況；

    (3) 早期有不能用泌尿系統疾病解釋的尿頻、尿急和其它尿路癥狀；

    (4) 假性球麻痹；

    (5) 人格改變，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮層下缺損癥狀，如精神運動遲緩和執行功能異常。

    3. 排除血管性癡呆診斷的特征有：

    (1) 早期表現為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其它認知功能的損害如語言(經皮層的感覺性失語)、運動技巧(失用)、感知覺(失認)方面的損害，且沒有相關的腦影像學檢查上的局灶性損害；

    (2) 除認知功能損害外，沒有局灶性神經體征；

    (3) 腦CT或MRI上無血管性病損。

    4. 可考慮血管性癡呆：

    存在癡呆并有局灶性神經體征，但沒有腦影像學檢查上的腦血管疾病發現；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯系；或雖有腦血管疾病存在，但緩慢起病，病程特征不符(沒有平臺期及改善期)。

    5. 肯定血管性癡呆的診斷標準：

    (1) 臨床上符合可能血管性菜刀隊；

    (2) 組織病理學檢查(活檢或尸解)證實血管性癡呆；

    (3) 沒有超過年齡限定數目的神經纖維纏結和老年斑；

    (4) 沒有其它引起癡呆的臨床和病理的疾病。

    為研究目的進行的血管性癡呆分類可依據臨床情況、放射學檢查結果和神經病理作出，如分為皮質性血管性癡呆、皮質下血管性癡呆的丘腦癡呆。

    鑒別診斷

    1.阿爾茨海默病(AD)

    AD起病隱匿，進展緩慢，記憶等認知功能障礙突出，多數無偏癱等局灶性神經系統定位體征，神經影像學表現為顯著的腦皮層萎縮，Hachacinski缺血量表≤4分(改良    Hachacinski缺血量表≤2分)支持AD診斷。

    2.Pick病

    起病較早，進行性癡呆，早期即有明顯的人格改變和社會行為障礙、語言功能受損，記憶等認知功能的障礙相對較晚。CT或MRI主要是顯著的額葉和(或)顳葉萎縮。

    3.路易體癡呆(DLB)

    三大核心癥狀，即波動性的認知障礙、反復生動的視幻覺、錐體外系癥狀。DLB伴有短暫的意識障礙、反復跌倒及暈厥可被誤診為VaD，但影像學上無梗死灶，神經系統檢查無定位體征。

    4.帕金森病癡呆

    帕金森病癡呆早期出現錐體外系受累癥狀如靜止性震顫、肌強直等表現。認知功能的損害一般出現在晚期，而且以注意力、計算力、視空間、記憶力等受損為主。一般無卒中病史，無局灶性神經系統定位體征，影像學上無梗死、出血及白質病變等。

    治療

    1.病因治療：預防治療腦血管病及其危險因素。

    2.認知癥狀的治療：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和非競爭性NMDA受體拮抗劑美金剛對血管性癡呆的認知功能可能有改善作用。

    3.對癥治療：對癥治療抑郁及精神癥狀。